Bestelformulier VIP arrangement

Naam:

Adres:

Postcode:

Gemeente:

Telefoon:

E-mail:

Gelieve bij deze mijn bestelling te aanvaarden van

kaart(en) "VIP Lidmaatschap" aan de prijs van 100 € per persoon

pakket(ten) "VIP Road" aan de prijs van 600 € excl. per pakket (6 personen per pakket)

Gewenste vorm van betalen:

ContantVia overschrijving naar BE67 1420 6412 3287

Ik wens een factuur: JaNeen

Zo ja, factuur ter attentie van:

Firma:

BTW nr.:

Contact

Verantwoordelijke VIP en secretariaat
Rik Van Audenhove | van.audenhove.rik@gmail.com | +32 496 30 39 05

Maatschappelijke zetel
Zottegemse Wielerclub VZW
Markt 1 9620 Zottegem
Correspondentieadres:
Bambosstraat 18A bus 3
9620 Zottegem